AutO&Mobiliteit

Aanmeldformulier brommobiel, scootmobiel, gehandicaptenvoertuig, bromfiets of snorfiets

Vul dit formulier in als je advies wilt over het rijden met een brommobiel, scootmobiel, gehandicaptenvoertuig, bromfiets of snorfiets. Ook als je twijfelt of je deze voertuigen veilig kunt gebruiken door veranderingen in je zicht, denken we graag met je mee.

Om je goed te kunnen helpen, hebben we recente medische informatie nodig van je oogarts en/of neuroloog. Je vraagt deze gegevens zelf op. Je kunt daarvoor het verwijsformulier voor oogartsen uitprinten en laten invullen door je eigen oogarts of neuroloog.

Aanmeldformulier

Contact

Contact
Als je het intypt, gebruik het format 1 januari 2000 (met spaties en de maand voluit geschreven)
Opgedane rijervaring met het voertuig
1.1 Op welk voertuig heeft jouw hulpvraag betrekking? (meerdere antwoorden mogelijk) *Meerdere antwoorden mogelijk
1.2 Heb je al ervaring met dit voertuig? *
1.3 Heb je nog rijervaring met een ander voertuig? *
1.4 Voor welk doel wil je dit voertuig gebruiken? *
1.5 Welke afstanden zou je met dit voertuig willen afleggen? *
Medische achtergrond
2.1 Sta of stond je onder behandeling van een oogarts? Of onderging je een oogoperatie/laserbehandeling? *
2.2 Wanneer ontstond jouw oogaandoening? *
2.3 Ontving je ooit hulp of begeleiding van Visio, Bartiméus of Sensis? *
2.4 Heb je ooit eerder een Low-Vision onderzoek gehad? *
2.5 Welke visuele hulpmiddelen gebruik je nu? *
2.6 Ben je onder behandeling (geweest) voor psychiatrische stoornis, hersenziekte (bijv. beroerte) of andere ziekte? *
2.7 Heb je ooit langer dan een dag in coma gelegen? *
2.8 Gebruik je medicijnen die de rijvaardigheid beïnvloeden? *
2.9 Heb of had je last van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen? *
2.10 Maak of maakte je misbruik van alcohol, geneesmiddelen of drugs? Of ben je daarvoor ooit medisch onderzocht of onder behandeling geweest? *
2.11 Word of werd jij behandeld voor inwendige ziekten, bijv. suikerziekte, hart- en vaatziekten, verhoogde bloeddruk, nierziekte of longziekte? Of onderging je een hart- of vaatoperatie? *
2.12 Heb jij andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen, die het besturen van een motorrijtuig bemoeilijken? *